ŽIADOSŤ
o preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu Európskej únie

1. VYPĹŇA  POISTENEC

1.2. Meno a priezvisko	.......................................................................................................................................... 
1.3. Dátum narodenia	.......................................................................................................................................... 
1.4. Rodné číslo poistenca, ak je pridelené / identifikačné číslo poistenca	 ....................................................
1.5. Adresa trvalého pobytu 

.........................................  .....................................  	...............  ............................  .................................................
	ulica, číslo	        mesto/obec	                PSČ		tel. č.	         e-mailová adresa

1.6. Kontaktná adresa, ak je odlišná od adresy trvalého pobytu

.........................................  .....................................  	...............  ..........................  ...................................................
	ulica, číslo		mesto/obec	     PSČ		tel. č.	         e-mailová adresa

1.7.	a) ambulantná zdravotná starostlivosť	štát.......................................... dňa ..............................................

	b) ústavná zdravotná starostlivosť	štát.......................................... od ........................... do.....................	

1.8. Popis ochorenia (príznakov): 
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

1.9. Priložené doklady:

a)	záznam o ošetrení, správa o poskytnutej zdravotnej starostlivosti	ks	
b)	originál dokladu s rozpisom poskytnutých zdravotných výkonov 
(faktúra, vyúčtovanie výkonov)	ks	
c)	fotokópia lekárskeho predpisu (receptu) vystaveného v inom členskom 
štáte Európskej únie a vydaného v inom členskom štáte Európskej únie	ks	
d)	fotokópia lekárskeho poukazu na zdravotnícku pomôcku (poukaz na ZP)
vystaveného inom členskom štáte Európskej únie  a vydaného v inom členskom štáte Európskej únie	ks	
e)	originál dokladu o zaplatení (doklad z registračnej pokladne, príjmový pokladničný doklad alebo doklad, v ktorého texte je potvrdené prijatie sumy, ak ide o hotovostnú platbu, alebo originál ústrižku o zaplatení poštovej poukážky, kópia výpisu z účtu, originál debetného avíza z banky alebo pobočky zahraničnej banky, alebo originál potvrdenia o odpísaní finančnej sumy z bankového účtu, ak ide o bezhotovostnú platbu)	ks	
	celková suma a mena		

1.10. Finančnú sumu žiadam zaslať:

a)	poštou na adresu trvalého pobytu alebo na nasledujúcu adresu v Slovenskej republike:
ulica, číslo ..................................................... mesto/obec..............................................PSČ ....................
na meno osoby ......................................................................... narodenej dňa  ........................................

b)	na bankový účet číslo alebo účet na meno (ak je bankový účet v cudzine) ...............................................
........................................................................................... mena účtu ......... kód banky ............................

	adresa majiteľa účtu (ak je bankový účet v cudzine) ..................................................................................
	IBAN .................................................................................. BIC (SWIFT) ...................................................
názov a sídlo banky ....................................................................................................................................
(za pripísanú sumu na bankový účet v cudzine  znáša bankové poplatky majiteľ účtu)

V .................................... dňa ....................	............................................................................................................
Meno, priezvisko a podpis poistenca 
(zákonného zástupcu)

Žiadosť a doklady prevzal:

Dňa: ……………	…………………………		……………….......……	...........................................
		  meno a priezvisko 			podpis			pečiatka

Počet príloh: ................